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旅カルテ
*主治医のアドバイスを聞いて、ご自身でご記入ください。
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回くらい]
腹痛の頻度
[
たびたび
たまに
ほとんどなし
]
下痢の回数
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回くらい]
ストーマ(人工肛門)
[
あり
なし
]
携帯薬
整腸剤
痛み止め
処方薬
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栄養剤の使用
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回服用]
使用なし
食事の希望
食べられないもの
油や脂肪が少ないものを希望
肉を避けたい
同行者と食事内容を分けて欲しい
その他の希望
宿の希望
洋式トイレを希望
洋室を希望
和室を希望
トイレについて
(バスなど)出入り口近くの席を希望
多目的トイレを使用したい
人工肛門造設患者(オストメイト)対応トイレの情報が知りたい
その他
その他の注意
かかりつけ医
病院名
住所
電話番号
主治医
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作成年月:2024年1月